飛行事故調(diào)查:尊重事實(shí)和科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)過程
中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站 侯顆 左翰嫡
3月27日,“3·21”東航MU5735航空器飛行事故的第二部黑匣子被找到,已送往專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行譯碼,事故調(diào)查工作仍在持續(xù)進(jìn)行。從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)做好事故調(diào)查處理各項(xiàng)工作,盡快查明原因,既是為了全面、準(zhǔn)確還原事件真相,明晰各方責(zé)任,也是為了總結(jié)教訓(xùn)、排除隱患,告慰逝者。民用航空器飛行事故的調(diào)查應(yīng)如何開展?此次事故的調(diào)查有何難點(diǎn),結(jié)果何時才能出來?圍繞飛行事故調(diào)查過程中公眾關(guān)心的熱點(diǎn)問題,記者采訪了民航領(lǐng)域的相關(guān)專家。
飛行事故調(diào)查包括哪些環(huán)節(jié)
“民用航空器飛行事故調(diào)查一般依照《國際民用航空公約》的規(guī)定進(jìn)行,事故發(fā)生后,包括我們國家在內(nèi)的各個締約國,都需遵循這一公約的有關(guān)規(guī)定,對事故進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的調(diào)查,包括搜尋救援、現(xiàn)場勘查、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證、原因分析、提出安全建議等環(huán)節(jié)。”南京航空航天大學(xué)副教授盛漢霖告訴記者。
記者了解到,在具體履約方面,中國民航局2000年發(fā)布了《民用航空器飛行事故調(diào)查規(guī)定》,并于2007年修訂為《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》。根據(jù)相關(guān)規(guī)定,飛行事故調(diào)查一般根據(jù)事故等級、事故征候類別和屬地化管理原則,分別由國務(wù)院、民航局、事發(fā)所在地地區(qū)管理局、事發(fā)所在地監(jiān)管局組織實(shí)施。中國民航科學(xué)技術(shù)研究院航空安全研究所所長舒平表示,在我國,這種重大事故一般是由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查,其中會成立多個專業(yè)小組,比如飛行組、適航組、機(jī)場組、公安組等,按照各自的職能展開相關(guān)調(diào)查。
在這次“3·21”東航MU5735航空器飛行事故發(fā)生后,中國民航局于事故發(fā)生當(dāng)天啟動應(yīng)急機(jī)制,派出工作組趕赴現(xiàn)場。
“在事故調(diào)查過程中,應(yīng)遵循獨(dú)立、客觀、深入、全面的基本原則。”盛漢霖介紹,調(diào)查應(yīng)當(dāng)由組織事件調(diào)查的部門獨(dú)立進(jìn)行,查明事件發(fā)生的各種原因,并深入分析產(chǎn)生這些原因的因素,包括航空器設(shè)計(jì)、制造、運(yùn)行、維修、保障、人員培訓(xùn),以及行業(yè)規(guī)章、企業(yè)管理制度和實(shí)施方面的缺陷等?!按送?,在查明和研究與本次事件發(fā)生有關(guān)的各種原因和產(chǎn)生因素的同時,還應(yīng)關(guān)注與本次事件發(fā)生無關(guān),但在事件中暴露出來的或者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)可能影響安全的問題?!?/p>
為什么找到黑匣子后還要繼續(xù)搜尋
記者查閱《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》發(fā)現(xiàn),第三十條明確,調(diào)查組應(yīng)進(jìn)行事發(fā)現(xiàn)場勘查,查明航空器、飛行過程、機(jī)組和其他機(jī)上人員、空中交通服務(wù)、飛行簽派、天氣、飛行記錄器、航空器維修記錄、航空器載重情況及裝載物,通信、導(dǎo)航、雷達(dá)、航行情報(bào)等各種勤務(wù)保障工作,以及事發(fā)當(dāng)事人、見證人、目擊者和其他人員的陳述,爆炸物破壞和非法干擾行為、人員傷亡原因等共計(jì)15個方面的情況。
黑匣子找到后,現(xiàn)場搜尋工作還會側(cè)重哪些方面?盛漢霖表示,還需找到飛機(jī)關(guān)鍵部件的殘骸,“黑匣子記錄了操作時的數(shù)據(jù),飛機(jī)最終有沒有執(zhí)行還需通過現(xiàn)場殘骸中一些關(guān)鍵部件的最終位置進(jìn)行判定,比如飛機(jī)各個舵面最終的舵面位置等,將二者的數(shù)據(jù)進(jìn)行比照、結(jié)合才有利于更加全面、清晰地還原事故原因?!?/p>
對于現(xiàn)場調(diào)查中尚存的疑點(diǎn)或尚需證實(shí)的信息,后續(xù)還可通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證進(jìn)一步分析。“比如對硬件進(jìn)行檢測,綜合分析黑匣子中的數(shù)據(jù),還原飛行信息和飛行場景。有時還需通過建立飛行器的數(shù)學(xué)模型來進(jìn)行電腦仿真,或借助無人機(jī)、縮比的樣機(jī)開展實(shí)驗(yàn),還原整個事故的情況?!笔h霖說。
初步報(bào)告和最終調(diào)查報(bào)告有何不同
民航局事故調(diào)查中心主任毛延峰表示,根據(jù)《國際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),初步報(bào)告應(yīng)當(dāng)在事發(fā)之日起30日內(nèi)發(fā)送給有關(guān)國家和國際民航組織,應(yīng)以國際民航組織工作語言發(fā)送。
據(jù)盛漢霖介紹,初步報(bào)告一般由民航局遞交,包括飛行事故發(fā)生的時間地點(diǎn)、飛機(jī)基本信息、飛行經(jīng)過、航程信息、人員傷亡情況、航空器損壞情況、氣象信息等?!安煌谧罱K調(diào)查報(bào)告,初步報(bào)告大多不需要等黑匣子的譯碼信息出來,也不涉及對事故原因的分析,主要是對此次飛行事故發(fā)生的基本情況進(jìn)行一個說明。”盛漢霖說。
根據(jù)《民用航空器事故和事故征候調(diào)查程序》,最終調(diào)查報(bào)告的基本內(nèi)容包括:調(diào)查中查明的事實(shí)信息、事故原因分析及主要依據(jù)、事故結(jié)論、調(diào)查中尚未解決的問題等。值得注意的是,提出具有針對性、及時性、全面性、可操作性和系統(tǒng)性的安全建議,也是調(diào)查報(bào)告不可或缺的部分。
“每次事故的教訓(xùn)都是極其慘痛的,安全建議能夠起到防止發(fā)生相同原因事故以及預(yù)防、警示發(fā)生其他原因事故的目的。比如說某個機(jī)型的某個部位出現(xiàn)了故障,類似的故障也有可能出現(xiàn)在其他機(jī)型上,就要督促同步進(jìn)行升級更換?!笔h霖說。
記者了解到,在調(diào)查的任何階段,調(diào)查組都可以及時提交加強(qiáng)航空安全的建議,比如馬來西亞交通部就在馬航MH370的初步報(bào)告中提出,建議國際民航組織評估在商業(yè)航空運(yùn)輸中引入一套實(shí)時追蹤定位系統(tǒng)的可能性。“不是所有的空難調(diào)查都會在初步報(bào)告里就提出建議,具體還要看當(dāng)時掌握的情況,但最終報(bào)告中是一定會有的?!笔h霖表示。
事故調(diào)查啟動后,何時能夠得出結(jié)論
針對這一公眾關(guān)心的問題,北京航空航天大學(xué)航空產(chǎn)業(yè)研究中心主任高遠(yuǎn)洋表示,如果無法得到足夠的、有效的數(shù)據(jù)或信息,事故調(diào)查可能會非常困難,而且可能會需要持續(xù)很長時間。
盛漢霖告訴記者,影響調(diào)查速度的一個重要因素就是黑匣子的受損程度。如果黑匣子的數(shù)據(jù)存儲功能完好,一般兩個星期左右就可以完成譯碼;如果其存儲芯片受損但程度不嚴(yán)重,可以送至指定的民航專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行修復(fù)和譯碼分析;如果芯片損傷嚴(yán)重,就可能需要把黑匣子重新送回生產(chǎn)廠家,經(jīng)歷漫長的修復(fù)過程。而對整個空難的調(diào)查需要綜合黑匣子數(shù)據(jù)、飛機(jī)殘骸等方方面面的情況進(jìn)行分析,因而會花費(fèi)更長的時間。
“一般來說,調(diào)查報(bào)告是有時間限制的,應(yīng)當(dāng)盡早完成。由地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后的6個月內(nèi)向民航局提交報(bào)告;由民航局組織的事故調(diào)查應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后的12個月內(nèi)向國務(wù)院提交報(bào)告。如果事故原因確實(shí)難以查明,無法按期提交報(bào)告,也應(yīng)當(dāng)及時遞交情況說明,并匯報(bào)當(dāng)前調(diào)查進(jìn)展?!笔h霖說。
談及此次“3·21”東航MU5735航空器飛行事故,盛漢霖表示,3方面難點(diǎn)可能會限制調(diào)查速度:“首先,一些資料顯示飛機(jī)失事時基本上是處于俯沖狀態(tài),導(dǎo)致機(jī)體損毀嚴(yán)重,殘骸深插地底且散落面積大,搜集起來較為困難;其次,受搜尋期間降雨、山體滑坡等因素的影響,部分殘骸被發(fā)現(xiàn)時很可能已經(jīng)不在原來的位置,不利于后續(xù)分析;最后,航班上人員全部不幸遇難,只能通過尋找事故目擊證人等方式側(cè)面了解相關(guān)情況?!?/p>
以中國民用航空安全信息系統(tǒng)2020年6月發(fā)布的川航“5·14”事件調(diào)查報(bào)告為例,這份最終報(bào)告正文部分長達(dá)131頁并包含數(shù)百頁附錄、14份實(shí)驗(yàn)報(bào)告,全面而詳盡地披露了事實(shí)情況、分析、結(jié)論、安全建議、已采取的安全措施等內(nèi)容,被多位民航領(lǐng)域?qū)<以u價為“極為扎實(shí)細(xì)致的調(diào)查”。
“對于任何一起事故的調(diào)查,都要尊重事實(shí)、尊重科學(xué),保證調(diào)查結(jié)論經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)?!笔h霖說。
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