12月11日，經(jīng)過調(diào)查，霍山縣召開新聞發(fā)布會，通報該縣血透病人感染丙肝事件為一起醫(yī)源性感染事件。而隨著調(diào)查的逐步深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在管理和發(fā)展中暴露出來的諸多問題也亟待解決。

　　經(jīng)過衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳、六安市衛(wèi)生局專家深入實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，霍山縣醫(yī)院存在監(jiān)督管理不到位產(chǎn)生的漏洞。醫(yī)院雖然設(shè)置院感室、護理部、醫(yī)務(wù)科三個科室，分別承擔(dān)著院內(nèi)感染、護士操作培訓(xùn)、醫(yī)生專業(yè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)管理和督查的責(zé)任。但在實際運行中，三科室的管理制度只是寫在墻上，沒有認真檢查執(zhí)行情況。

　　記者了解到，在事件發(fā)生的過程中存在著醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心的缺失。在該院透析病人中，有部分病人曾到其他醫(yī)院做過透析治療，也有少數(shù)透析病人在醫(yī)院附近租房合住。這樣的情況極易造成交叉感染，后果嚴重。但部分醫(yī)務(wù)人員對此卻麻木不仁，未履行告知職責(zé)。

　　記者還發(fā)現(xiàn)，該縣醫(yī)院血透室的布局設(shè)置也不合規(guī)范。血透室沒有病人、醫(yī)務(wù)人員雙向通道，沒有專用通道，沒有明確的專用治療室、專用治療機，各功能區(qū)域劃分不清，犯了醫(yī)院感染類科室設(shè)置的大忌。在具體透析操作中，操作人員執(zhí)行一人一洗手不到位，沒有按照規(guī)定進行機器、人員、物品消毒，感染和非感染病人沒有做到分開專人治療和護理。血液透析機沒有做到一人一用一消毒，隱性感染患者與正常透析患者存在交叉感染隱患。

　　專家指出，霍山血透病人感染丙肝病毒事件，直接的原因是縣醫(yī)院在管理上的“漏洞”，而在深層次上也暴露出目前基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面存在的投入和人才兩大“軟肋”。

　　首先是投入不足。血液透析可能導(dǎo)致感染的環(huán)節(jié)是多種多樣的，包括輸血、使用血液制品、透析器的復(fù)用、多人共用一臺透析機、免疫力下降導(dǎo)致的日常感染等等。而事實上，透析器的復(fù)用正是可能導(dǎo)致感染的重要環(huán)節(jié)，但一人一臺使用，現(xiàn)實難以滿足。 12月11日才走馬上任的霍山縣醫(yī)院代院長蘆仕堂告訴記者：霍山縣醫(yī)院血透室只有8臺機子，目前滿負荷運行仍顯不足，而購一臺新機子要15萬元。

　　其次是專業(yè)人才在縣及縣以下醫(yī)院仍很匱乏。按國家有關(guān)規(guī)定要求，從事血液透析的相關(guān)醫(yī)護人員至少需接受3-6個月以上的專業(yè)培訓(xùn)才能上崗，因為人手有限，霍山縣醫(yī)院從事這方面工作的部分醫(yī)護人員只接受了半個月的培訓(xùn)就匆匆上崗。據(jù)介紹，從1994年至1995年的兩年間，沒有一個醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生分到該醫(yī)院工作；近兩年情況雖大為改善，但仍存在“孔雀東南飛”現(xiàn)象。

　　事情發(fā)生后，省、市、縣三級迅速行動，采取積極措施對事件進行處理。衛(wèi)生部醫(yī)政司、醫(yī)管司專家也先后趕赴霍山指導(dǎo)調(diào)查工作�；羯娇h委、縣政府對處置此次醫(yī)療事件高度重視，要求做到責(zé)任落實、問題整改、安撫治療、調(diào)查處理、宣傳解釋、保障服務(wù)“六到位”，并在全縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展大檢查，堅決杜絕其他衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)院內(nèi)感染情況。

　　鑒于此次霍山縣醫(yī)院血透室發(fā)生多人感染丙肝病毒，且造成了較壞的社會影響，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，有關(guān)部門對醫(yī)院有關(guān)責(zé)任人分別給予了處分。同時明確，血檢后確定的丙肝病毒感染者，需要住院治療和轉(zhuǎn)院治療的，一切費用均由霍山縣醫(yī)院承擔(dān)。經(jīng)專家組認定的丙肝病毒感染者的直系親屬要求體檢，體檢費用也由縣醫(yī)院承擔(dān)。從12月9日開始，霍山縣醫(yī)院血透室停止一切診療活動，停機改造。停診期間，所有需要透析的病人都妥善安排到市級醫(yī)院進行治療，待160平方米的新病區(qū)改造驗收合格后，恢復(fù)透析。

　　霍山縣醫(yī)院發(fā)生的血透病人感染丙肝病毒事件已得到了初步的有效處理，但要徹底堵住基層醫(yī)療服務(wù)存在的漏洞，還必須強化醫(yī)德教育，依法規(guī)范管理，破解發(fā)展瓶頸，讓人民群眾的生命健康安全得到切實保障。(張大鵬)